Изобретение относится к области медицины, в частности к детским инфекционным болезням. В периферической крови больного на 1-6 и 10-15 сутки заболевания определяют концентрацию интерлейкина-10. При тяжелом течении менингита концентрация ИЛ-10 на 1-6 сутки составляет 4,24-4,58 пкг/мл, возрастая на 10-15 сутки до 4,94-5,56 пкг/мл. При легком и среднетяжелом течении менингококкового менингита концентрация ИЛ-10 на 1-6 сутки составляет 7,21-7,75 пкг/мл, снижается на 10-15 сутки до 3,76-4,5 пкг/мл. При легком и среднетяжелом течении вирусных менингитов концентрация ИЛ-10 на 1-6 сутки составляет 3,61-3,89 пкг/мл, а на 10-15 сутки - не более 4,25-4,81 пкг/мл. Использование способа позволяет повысить точность оценки степени тяжести менингококковых и вирусных менингитов у детей и, как следствие, эффективность их лечения. 3 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к детским инфекционным болезням, и может быть использовано при лечении менингококковых и вирусных менингитов у детей.

В структуре общей патологии нервной системы доля инфекционных заболеваний составляет около 40%. Ежегодно увеличивается число зарегистрированных вирусных менингитов и энцефалитов, 75% заболевших - дети (Ю.В.Лобзин с соавт., 2001 г.). Появление новых возбудителей менингита диктует необходимость их ранней этиологической расшифровки, выявления характеристики течения и прогнозирования исхода заболевания.

Актуальность проблемы определяется частым тяжелым и осложненным течением заболевания, высокими показателями летальности при некоторых нозологических формах, ростом резистентности основных возбудителей бактериальных менингитов к наиболее распространенным антибиотикам, отсутствием эффективных противовирусных препаратов. Несмотря на активно применяющуюся антибактериальную терапию, а также попытки использования противовирусных препаратов, часто наблюдается неблагоприятное течение менингитов. При дальнейшем диспансерном наблюдении в течение 2 и более лет практически здоровыми можно считать не более 38-40% детей (Скрипченко Н.В. и др., 2000). Отдаленные неблагоприятные последствия связаны с развитием цереброастенического, гипертензионно-гидроцефального синдромов, невротических состояний, гипоталамической дисфункции, очаговой микросимптоматики, эпилепсией и другими проявлениями.

Отсутствие четких критериев оценки степени тяжести особенно вирусных менингитов, где показатели ликвора чаще всего незначительно изменены, приводит к назначению неадекватной терапии или раннему прекращению лечения. Дети выписываются в периоде ранней реконвалесценции с измененными, по нашим данным, иммунологическими показателями.

Наиболее распространенным способом оценки тяжести течения менингита является исследование ликвора с определением цитоза, плеоцитоза, концентрации белка, глюкозы и хлоридов («Острые нейроинфекции у детей» Под ред. Зинченко А.П. - Москва, Медицина, 1986, стр.45).

Из практики медицины известен способ оценки тяжести течения менингита (Иова А.С. «Ультрасонография в нейропедиатрии». - М.: Медицина, 1997 с.215), на основании расчета изменения сонографических показателей при ликворной гипертензии.

Известен способ оценки вязкости ликвора (СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА./ Александров Ю.А., Ларионов С.Н., Седых Н.В., Онысько О.В. - Патент РФ №94027310), характеризующий повышение уровня белка при тяжелых воспалительных заболеваниях.

Известен способ фракционирования центрифугата ликвора (СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ./ Алексеева Л.А., Сорокина М.Н., Карасев В.В. - Патент РФ №2141668) с определением значения концентрации высоко- и низкомолекулярных компонентов, имеющих диагностическое значение при инфекционных поражениях.

Известные способы оценки степени тяжести течения менингококковых и вирусных менингитов имеют следующие недостатки:

Необходимо неоднократное проведение люмбальной пункции, что нежелательно у детей раннего возраста и требует общей анестезии.

Показатели цитоза, плеоцитоза и глюкозы ликвора являются вспомогательными вследствие низкой прогностической ценности, особенно при вирусных менингитах.

Оценка концентрации глюкозы ликвора требует одномоментного определения ее в крови - при диабете, гипогликемии, при других изменениях метаболизма, а у лихорадящих больных адекватная интерпретация результатов практически невозможна.

Попадание крови из мягких тканей при люмбальной пункции резко искажает результаты.

Нормальное значение концентрации белка в ликворе создается за счет среднемолекулярной фракции, попадающей из плазмы крови, и широко варьирует, что способствует снижению специфичности результатов при патологических состояниях.

Не менее 75% детей с менингитами имеют изменения давления ликвора к периоду «клинического выздоровления», затрудняющие интерпретацию нейросонографических показателей.

Оценка нарушения ликвородинамики затруднена при имеющейся у ребенка компенсированной гидроцефалии.

Наиболее близким к предлагаемому методу является способ определения концентрации провоспалительного цитокина - интерлейкина-6 (ИЛ-6) в периферической крови в качестве критерия тяжелого течения вирусного менингита (Пахунова И.И., Рубин Л.К. «Цитокины и белки острой фазы как прогностические критерии течения менингитов и менигоэнцефалитов»//Материалы 6 Российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003, с.293).

Однако последний способ тоже имеет ряд недостатков, влияющих на результаты оценки тяжести заболевания:

ИЛ-6 постоянно присутствует в крови у здоровых детей, и его уровень широко варьируется.

Уровень ИЛ-6 в крови увеличивается чаще при вирусных менингитах и не может являться показателем тяжести течения менингококковых менингитов;

ИЛ-6 обладает плейотропизмом (выполняет как провоспалительные, так и противовоспалительные функции, инициирует острофазовый ответ) и является неспецифическим показателем, что затрудняет объяснение результатов;

ИЛ-6 является цитокином «первого поколения», существует только в первые часы заболевания, быстро снижаясь в течение 4-6 часов до исходного уровня вследствие подавления мнтерлейкином-10 (ИЛ-10).

Указанные недостатки учитываются и устраняются в предлагаемом изобретении.

Целью изобретения является уточнение оценки степени тяжести менингококковых и вирусных менингитов у детей.

Поставленная цель изобретения достигается тем, что определяют концентрацию интерлейкина-10 в периферической крови больного на 1-6 и 10-15 сутки заболевания: при тяжелом течении менингита концентрация интерлейкина-10 на 1-6 сутки составляет 4,24-4,58 пкг/мл, возрастая на 10-15 сутки до 4,94-5,56 пкг/мл; при легком и среднетяжелом течении менингококкового менингита концентрация интерлейкина-10 на 1-6 сутки составляет 7,21-7,75 пкг/мл, снижается на 10-15 сутки до 3,76-4,5 пкг/мл; при легком и среднетяжелом течении вирусных менингитов концентрация интерлейкина-10 на 1-6 сутки составляет 3,61-3,89 пкг/мл, а на 10-15 сутки - не более 4,25-4,81 пкг/мл.

ИЛ-10 является противовоспалительным медиатором, действует как универсальный ингибитор синтеза всех цитокинов. Подавляет эффекторные функции макрофагов, Т-клеток, НК-клеток. ИЛ-10 регулирует пролиферацию В-клеток и тимоцитов. Угнетает синтез интерферонов, клеточный иммунный ответ, острофазовый ответ. ИЛ-10 является низкомолекулярным белком с молекулярной массой 18 кДа. Образуется Т-клетками, макрофагами, кератиноцитами и В-лимфоцитами человека. Повышенная концентрация этого цитокина зарегистрирована у новорожденных с сепсисом, больных острым перитонитом, инфекционно-токсическим шоком (А.С.Симбирцев с соавт., 2003 г.). Как правило, вирусы активируют макрофаги к продукции цитокинов лимфоцитами Тх-1, тогда как антигены бактерий к продукции цитокинов - лимфоцитами Тх-2. В связи с этим спектр цитокинов у больных вирусной и бактериальной инфекцией будет различным.

Этим можно объяснить различную концентрацию ИЛ-10 в первые дни заболевания у больных вирусными и менингококковыми менингитами.

Эндотоксин менингококка стимулирует макрофаги и нейтрофилы к продукции провоспалительной группы медиаторов, но их системная продукция не всегда означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально-токсического шока, что является причиной ранней летальности, в том числе больных с менингококковой инфекцией. Для избежания избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов. Иногда продукция ИЛ-10 при вирусных инфекциях резко усиливается, такое действие на макрофаги оказывают иммунные комплексы. При этом избыток ИЛ-10 к 10-15 суткам заболевания ведет к снижению противоинфекционной защиты и развитию затяжных или хронических форм инфекций. На сегодняшний день известно, что основную роль в патогенезе вирусных поражений центральной нервной системы выполняют иммунные комплексы (А.С.Симбирцев с соавт., 2004).

Главная причина вторичного иммунодефицита, индуцированного вирусной инфекцией, состоит в нарушении взаимодействия между основными иммунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов. Подавление Тх-1 лимфоцитов и активация Тх-2-субпопуляции (продуценты ИЛ-10) приводит к снижению выработки провоспалительных цитокинов с угнетением более эффективного клеточного иммунного ответа и, следовательно, к более «вялому» течению воспалительной реакции.

Нами выявлено достоверное увеличение сывороточной концентрации ИЛ-10 к периоду ранней реконвалесценции у больных тяжелыми вирусными менингитами, что соответствовало клинически выраженному астеническому синдрому и затяжному течению инфекции с последующим формированием остаточных явлений или осложнений (таблицы 1 и 2).

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию у 45 больных менингитами менингококковой и вирусной этиологии в отделении детских нейроинфекций областной инфекционной клинической больницы г. Астрахани с 2003 по 2004 г. Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Больной П., 6 лет (и/б №5715), поступил в первый день болезни. Заболел остро, среди полного здоровья: озноб, поднялась температура до 39,8°С, появилась головная ноль, многократная рвота. Состояние тяжелое, заторможенный, светобоязнь. Умеренная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, брюшные и кремастерный рефлексы ослаблены. Люмбальная пункция при поступлении: прозрачность неполная, цитоз - 143 клетки, нейтрофилы - 90%, лимфоциты - 10%, белок - 0,198 г/л, реакция Панди(++), глюкоза - 2,5 мкмоль/л, хлориды - 75 мкмоль/л. Общий анализ крови: лейкоциты 4,6×10 9 /л, СОЭ 15 мм/ч. ИЛ-10 на 2 день заболевания - 7,815 пкг/мл. Люмбальная пункция на 10 сутки заболевания: спинномозговая жидкость прозрачная, цитоз - 8 клеток, лимфоцитарный, белок 0,224 г/л. Общий анализ крови без патологических изменений. ИЛ-10 на 10 день заболевания - 3,879 пкг/мл. Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, менингит, легкая форма. Диагноз подтвержден бактериологически. При посеве ликвора и крови получен рост менингококка типа «С»; РИГА с менингококковым антигеном группы «С» - положительная. Дальнейшее течение заболевания благоприятное, улучшение состояния наступило к 4 дню заболевания, выписан на 11 день пребывания в стационаре.

Пример 2. Вольной Ш., 7 лет (и/б №5126), поступил в первый день заболевания с жалобами на резкую головную боль, температуру до 39°, многократную рвоту. При осмотре в приемном отделении состояние средней тяжести, лихорадит до 38°, жалуется на головную боль, рвоту. Отмечается ригидность затылочных мышц, слабоположительный симптом Кернига, брюшные рефлексы быстро истощаются. С диагностической целью проведена люмбальная пункция: цвет ликвора прозрачный, вытекает под давлением, цитоз - 986 клеток, нейтрофилов 69%, белок - 0,33 г/л, реакция Панди(-), глюкоза 3,5 мкм/л. Общий анализ крови: лейкоциты - 7,3×10 9 /л, СОЭ 14 мм/ч. ИЛ-10 на 1 день заболевания 7,212 пкг/мл. Ребенку проводилась общепринятая терапия, улучшение состояния наступило на 6 сутки заболевания. Контрольная пункция на 11 день заболевания: ликвор прозрачный, цитоз 3 лимфоцита. Белок 0,33 г/л, общий анализ крови без патологических изменений. Концентрация ИЛ-10 на 11 день заболевания 4,422 пкг/мл. Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, менингит. Среднетяжелая форма. Диагноз подтвержден бактериологически: из ликвора высеян менингококк группы «А». Выписан с полным клиническим выздоровлением на 14 день пребывания в стационаре.

Пример 3. Больной С., 2 года 8 мес. (и/б №6248), поступил на второй день заболевания с жалобами на головную боль, повышение температуры до 38°С, многократную рвоту, вялость. При осмотре состояние тяжелое, вялый, отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернита. Люмбальная пункция: цвет спинномозговой жидкости беловатый, цитоз - 2135 клеток, нейтрофилов - 96%, лимфоцитов - 4%, белок - 0,25 г/л, реакция Панди(+), глюкоза - 2,3 мкмоль/л. Общий анализ крови: лейкоциты 15,1×10 9 /л, СОЭ 18 мм/ч. ИЛ-10 на 2 день заболевания - 4,311 пкг/мл. Люмбальная пункция на 10 сутки заболевания: спинномозговая жидкость прозрачная, цитоз - 968 клеток, нейтрофилы - 31%, лимфоциты - 68%, макрофаги - 1%, реакция Панди(+), белок - 0,35 г/л. Общий анализ крови: лейкоциты 5,6×10 9 /л, СОЭ 16 мм/ч. ИЛ-10 на 10 день заболевания - 5,470 пкг/мл. Люмбальная пункция на 21 сутки заболевания: цитоз - 6 лимфоцитов в поле зрения, белок 0,165 г/л. Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, менингит. Тяжелая форма. Затяжное течение. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Диагноз подтвержден серологически: в крови обнаружены антитела к менингококку группы «А» в диагностическом титре. Больной выписан на 34 день пребывания в стационаре с элементами остаточных явлений.

Пример 4. Больная А., 13 лет (и/б №4424), поступила на второй день заболевания с жалобами на резкую головную боль, повышение температуры до 38°С, рвоту. При осмотре состояние тяжелое, вялая, выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Брудзинского. Люмбальная пункция: прозрачность неполная, цитоз - 589 клеток, нейтрофилы - 100%, белок - 0,186 г/л, глюкоза - 3,5 мкмоль/л. Общий анализ крови: лейкоциты 7,8×10 9 /л, СОЭ 17 мм/ч, ИЛ-10 на 2 день заболевания - 3,770 пкг/мл. Люмбальная пункция на 12 сутки заболевания: бесцветная спинномозговая жидкость, цитоз - 10 лимфоцитов в поле зрения. Общий анализ крови в пределах нормы. ИЛ-10 на 12 день заболевания - 4,316 пкг/мл. Клинический диагноз: Вирусный менингит неуточненной этиологии. Среднетяжелая форма. Острое течение.

Пример 5. Больная Д., 13 лет (и/б №5900), поступила в первый день болезни с жалобами на головную боль, лихорадку, вялость, рвоту. При осмотре состояние тяжелое, вялая, выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, брюшные рефлексы ослаблены. Люмбальная пункция: прозрачность полная, цитоз - 137 клеток в поле зрения, нейтрофилы - 100, лимфоцитов - 37, белок - 0,2 г/л, глюкоза 3,5 мкмоль/л. Общий анализ крови: лейкоциты 7,1×10 9 /л, СОЭ 7 мм/ч. ИЛ-10 на 1 день заболевания - 4,370 лкг/мл. Люмбальная пункция на 12 сутки: жидкость бесцветная, цитоз - 120 лимфоцитов. Общий анализ крови в пределах нормы. ИЛ-10 на 12 день заболевания - 5,016 пкг/мл. Люмбальная пункция на 17 сутки: спинномозговая жидкость прозрачная, цитоз - 85 клеток, лимфоцитарный, белок - 0,2 г/л. Общий анализ крови без патологических изменений. Длительность менингеальных симптомов - 21 день. Лихорадка до субфебрильных цифр, волнообразная. В ликворе обнаружен энтеровирус Echo-33 (ПЦР). Клинический диагноз: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит. Тяжелая форма. Затяжное течение. Гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Пример 6. Больная С., 12 лет (и/б №4089), поступила на второй день заболевания с жалобами на резкую головную боль, повышение температуры до 38°С, рвоту. При осмотре состояние тяжелое, вялая, выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского, Кернига. Люмбальная пункция: прозрачность неполная, цитоз - 279 клеток, нейтрофилы - 95%, лимфоциты - 5%, белок - 0/286 г/л, глюкоза - 3,5 мкмоль/л, реакция Панди (опалесцирует). ИЛ-10 на 2 день заболевания 3,870 пкг/мл. Люмбальная пункция на 10 сутки заболевания: бесцветная спинномозговая жидкость, цитоз - 6 лимфоцитов. Общий анализ крови без патологических изменений. ИЛ-10 на 10 день заболевания 4,316 пкг/мл. В ликворе при проведении ПЦР обнаружен вирус лихорадки Западного Нила. Клинический диагноз: Лихорадка Западного Нила, серозный менингит. Легкая форма. Острое течение. Длительность менингеальных симптомов 6 дней. Больная выписана на 15 день пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ определения ИЛ-10 в периферической крови, наряду с общепринятыми методами оценки тяжести течения заболевания, позволяет более точно выявить активность воспалительного процесса, контролировать эффективность терапии, предсказать ближайший исход заболевания (таблица 3). К достоинствам теста относится возможность применения его в экстренных клинических ситуациях, при проведении интенсивной терапии и в качестве прогностического маркера при ведении больных с инфекционно-токсическим шоком. Резкое снижение концентрации ИЛ-10 при инфекционно-токсическом шоке свидетельствует о купировании шока и предполагает возможность скорейшего назначения бактерицидных антибиотиков, особенно при менингококцемии с менингитом (бактерицидные антибиотики способствуют увеличению глубины шока с последующим неблагоприятным исходом). Отмечается высокая стабильность ИЛ-10 в крови, устойчивость при комнатной температуре и к замораживанию, постоянство присутствия в плазме в течение 24 часов. Одним из достоинств теста является то, что ИЛ-10 практически не обнаруживается у здоровых детей. Существенным достоинством способа является относительная простота исполнения. Нет необходимости проведения частых исследований ликвора для контроля эффективности лечения. Заявленный метод воспроизводим, информативен и точен, поскольку используются высокоаффинные моноклональные антитела в реакции иммуноферментного анализа. Предлагаемый способ может быть использован в практике детских инфекционных стационаров и реанимационных отделений.

ПКГ

Профессиональные квалификационные группы (ПКГ) - это группы профессий рабочих и должностей служащих государственных и муниципальных учреждений, объединенные по сферам деятельности и с учетом уровня квалификации таких работников (ст. 144 ТК РФ). Подробнее о том, что такое ПКГ должностей, расскажем в нашей консультации.

Как формируются ПКГ

ПКГ и критерии отнесения профессий рабочих и должностей служащих к ПКГ утверждаются Минздравсоцразвития (ст. 144 ТК РФ).

Группы профессий и должностей утверждаются в пределах той или иной сферы деятельности. В настоящее время, к примеру, утверждены следующие ПКГ:

Кроме того, Минздравсоцразвития утверждены и ПКГ общеотраслевых должностей руководителей, специалистов и служащих (Приказ Минздравсоцразвития от 29.05.2008 № 247н) и общеотраслевых профессий рабочих (Приказ Минздравсоцразвития от 29.05.2008 № 248н). В этих справочниках профессиональных квалификационных групп должности и профессии приведены без привязки к определенной сфере деятельности государственного или муниципального учреждения.

Квалификационный уровень по ПКГ

Должности служащих и профессии рабочих в ПКГ, утвержденных Минздравсоцразвития, распределены по квалификационным уровням, которые отражают объем знаний, умений, профессиональных навыков и опыта работы работников.

Оклад по ПКГ: что это?

Трудовое законодательство содержит понятия базового оклада (базового должностного оклада), базовой ставки заработной платы. Под ними понимаются, соответственно, минимальный оклад (должностной оклад), ставка заработной платы работника государственного или муниципального учреждения, отнесенного к соответствующей ПКГ, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат (ст. 129 ТК РФ).

Эти оклады и ставки могут быть установлены Правительством РФ (ст. 144 ТК РФ). Соответственно, ниже установленных минимальных окладов и ставок заработная плата работников, чья должность или профессия предусмотрены ПКГ, быть не может.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 августа 2007 г. N 526
"Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей медицинских и фармацевтических работников"

С изменениями и дополнениями от:

2. Профессиональная квалификационная группа "Средний медицинский и фармацевтический персонал"

3. Профессиональная квалификационная группа "Врачи и провизоры"

Информация об изменениях:

4. Профессиональная квалификационная группа "Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием (врач-специалист, провизор)"

*(2) Кроме врачей - специалистов, отнесенных к 4 квалификационному уровню .

*(3) Кроме заведующих отделениями хирургического профиля стационаров.

В соответствии с Трудовым кодексом РФ базовые оклады (базовые должностные оклады) и базовые ставки заработной платы работников государственных и муниципальных учреждений устанавливаются по профессиональным квалификационным группам. Профессиональные квалификационные группы представляют собой группы профессий рабочих и должностей служащих, сформированные с учетом сферы деятельности на основе требований к профессиональной подготовке и уровню квалификации, которые необходимы для осуществления соответствующей профессиональной деятельности. В связи с этим утверждены профессиональные квалификационные группы должностей медицинских и фармацевтических работников.

Должности медицинских и фармацевтических работников разделены на 4 профессиональные квалификационные группы: медицинский и фармацевтический персонал первого уровня (санитарка, сестра-хозяйка, фасовщица и др.); средний медицинский и фармацевтический персонал (медсестра, акушерка, фельдшер, лаборант, фармацевт и др.); врачи и провизоры; руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием (врач-специалист, провизор).

Должности медицинских и фармацевтических работников, входящие в одну профессиональную квалификационную группу, структурированы по квалификационным уровням этой профессиональной квалификационной группы в зависимости от сложности выполняемых работ и уровня квалификационной подготовки, необходимой для занятия должности.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 августа 2007 г. N 526 "Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей медицинских и фармацевтических работников"

По истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2008 г. N 657н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Я.А. РАССКАЗОВ, Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, А.Л. БАКУЛЕВ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Рассказов Ярослав Александрович

аспирант кафедры кожных и венерических болезней

413021, г. Энгельс, ул. Ленинградская, д. 5, кв. 357, тел. 8-917-203-13-23, e-mail:

Изучены лабораторные критерии эффективности использования метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии (UVA -1) в комплексном лечении больных псориазом. Под наблюдением находились 70 больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в фазе прогрессирования дерматоза. Для лабораторной оценки использовали ряд показателей цитокинового профиля, в частности IL -1β; γ- INF ; IL -17; IL -10. В результате проведения фототерапевтических процедур статистически достоверных различий влияния данных методов терапии псориаза на показатели цитокинового профиля пациентов получено не было.

Ключевые слова: псориаз, UVA -терапия, PUVA -терапия, цитокины.

Y.A. RASSKAZOV, N. N. KONDRATYEVA, A.L. BAKULEV

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Comparative evaluation of the effect of long-wavelength ultraviolet therapy and PUVA-therapy on the cytokine profile of patients with psoriasis

Laboratory criteria of the efficacy of the use of the method long wavelength ultraviolet therapy

(UVA-1) in treatment of patients with psoriasis were studied. We observed 70 patients with moderate to severe psoriasis in a phase progression of dermatosis. For laboratory evaluation of a number of indicators the cytokine profile is used, in particular they are: IL-1 β ; γ -INF; IL-17; IL-10. As a result of phototherapy treatments of statistically significant differences in the impact of these therapies on psoriasis indicators cytokine profile of patients had not been received.

Key words: psoriasis, UVA-therapy, PUVA-therapy, cytokines.

Псориаз - системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, частыми изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов . В настоящее время псориаз по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем современной дерматологии - болеют 2-4% (130 млн человек) всего населения планеты, а удельный вес его в структуре всех заболеваний кожи составляет до 30% . Современные исследователи отмечают рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых, торпидных к терапии, инвалидизирующих форм. В большинстве случаев, не угрожая жизни пациентов, дерматоз значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов, являясь причиной социально-психологических проблем, поводом для социальной дезадаптации и самоизоляции, изменения социально-психологического комфорта, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы .

Изучение иммунопатогенеза псориаза в настоящее время не представляется возможным без исследования системы регуляторных полипептидов - цитокинов. В развитии иммунного ответа дифференцировка и баланс про- и противовоспалительных цитокинов имеют ключевое значение как регуляторов активации или подавления иммунопатологических процессов в организме больных . В связи с этим определение особенностей баланса системы цитокинов у больных псориазом может стать одним из направлений, позволяющих не только судить о иммунологических нарушениях, но и в последствии совершенствовать и индивидуализировать методы лечения дерматоза, а, возможно, и выявлять изменения на молекулярном, еще функционально компенсированном уровне формирующейся патологии .

Методика применения дальней длинноволновой УФ-терапии предложена в начале 90-х годов ХХ, когда R. Mang и J. Krutmann первыми применили ультрафиолетовое излучение УФА-1-диапазона (длина волны 340-400 нм) и показали эффективность данного метода . По сравнению с общим диапазоном УФА (320-400 нм), УФА-1-излучение более глубоко проникает в кожу. В отличие от ПУВА-терапии, УФА-1 не требует использования фотосенсибилизаторов, обладает меньшим количеством побочных эффектов, таких как: тошнота, рвота, жжение, зуд, эритема, буллезные высыпания. В доступных литературных источниках сведений о применении дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных псориазом нет.

Целью исследования явилась оценка эффективности терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом с использованием дальней длинноволновой УФА-1-терапии.

Материал и методы

Проведено лечение 70 больных псориазом, из них мужчин 45 (64,3%) и женщин - 25 (35,7%). Основную группу исследуемых, получавших дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию, составили 40 человек, страдавших среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, в возрасте 18-60 лет, без наличия тяжелой соматической или инфекционной патологии. В качестве группы сравнения наблюдали 30 человек, больных псориазом, получавших традиционную терапию в сочетании с PUVA-терапией, сопоставимых с основной группой по возрасту, длительности и форме заболевания. Все пациенты находились в стадии прогрессирования псориатического процесса. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц.

Дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию (UVA-1) проводили с использованием фотокабины WaldmannUV-7001K (HerbertWaldmannGmbH&Co, Germany) и ламп F85/100W-TL10R, создающих излучение UVA-1-спектра (ƛ=340-400 нм) и максимумом эмиссии на ƛ=370 нм. Процедуры проводились 5 раз в неделю, начиная с дозы 5 Дж/см², происходило последовательное ее повышение на 1-2 Дж/см² до достижения максимальной разовой дозы облучения 12 Дж/см², при этом курсовая доза не превышала 156 Дж/см².

PUVA-терапия проводилась в универсальной ультрафиолетовой кабине Waldmann UV 7002K (Германия, 2010). Процедуры проводили по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,5 Дж/см 2 с системным (пероральным) применением фотосенсибилизатора оксоралена (ГеротФормацойтика Гмбх, Австрия, рег. № ЛС-00114205 от 19.01.2006). Начальная доза ультрафиолетового излучения составляла 0,1-0,5 Дж/см² с последующим повышением дозы на 0,25-0,5 Дж/см² до достижения максимальной дозы облучения 7,5 Дж/см².

Для оценки содержания изучаемых цитокинов - ИЛ-1β, ИЛ-10, ИЛ-17 и γ-ИНФ в сыворотке крови применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа.

Для исследования использовали готовые диагностические наборы «ИФА-БЕСТ».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Med_Stat©» (версия 8.0) для IBMPC-совместимых компьютеров.

Использовали параметрические (общепринятый t-критерий Стьюдента; коэффициент парной корреляции между различными показателями; парный t-критерий) и непараметрические (коэффициент ранговой корреляции Спирмэна) математические критерии.

Для графического отображения результатов применяли программу «MicrosoftExcelXP™».

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования выявили наличие выраженных изменений концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, а также позволили продемонстрировать участие измененного цитокинового профиля в развитии и поддержании иммунологических нарушений при псориазе. Были установлены прямые корреляции характера течения дерматоза сообразно колебаниям уровня исследуемых показателей цитокинового каскада в организме больных псориазом. Данные, свидетельствующие об уровне содержания исследуемых цитокинов до проведения фотолеченияв крови пациентов в зависимости от клинической формы псориаза, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Абсолютные концентрации исследуемых цитокинов в периферической крови, пациентов-участников исследования, пкг/мл

При анализе полученных в ходе исследования данных обращает внимание тот факт, что в группах пациентов с экссудативной и себорейной разновидностью псориаза абсолютные концентрации исследуемых показателей цитокинового профиля превышали значения, полученные в группах с вульгарной и ладонно-подошвенной формой. Вероятно, данное наблюдение позволяет судить о возрастании концентраций исследуемых цитокинов соответственно с утяжелением процессов гиперпролиферации и экссудации.

В результате проведенного фотолечения уровень провоспалительного цитокина - гамма- интерферона - в группах пациентов, страдающих псориазом, составил 56,08±4,88 пкг/мл, у получавших PUVA-терапию, соответственно 53,75±4,16 пкг/мл. Данные о изменении содержания гамма-интерферона в сыворотке крови пациентов, страдающих псориазом, под влиянием различных методов терапии, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Концентрация гамма-интерферона до и после проведения терапии, пкг/мл

p1 - достоверность различий показателей до и после лечения;

p2 - достоверность различий показателей после лечения у обеих групп

В результате проведенного лечения, в каждой из групп было установлено статистически достоверное снижение уровня (р<0,05).

С помощью t-критерия Стьюдента мы установили, что разница в снижении концентрации сывороточного гамма-интерферона в периферической крови пациентов-участников исследования, получивших PUVA-терапию и UVA-1-терапию, незначительна (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют об отчетливом позитивном влиянии дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии на динамику содержания гамма-интерферона в периферической крови больных псориазом, количественно сравнимым по данному показателю с эффективностью широко используемой в настоящее время фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизирующих препаратов.

После проведения лечения пациентов методами PUVA и UVA-1 зафиксировано статистически достоверное снижение значений концентрации интерлейкина-1бета по сравнению с показателями до начала терапии (р<0,05).

Данные о концентрации ИЛ-1бета до и после лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Уровень концентрации ИЛ-1 бета у пациентов до и после проведения терапии, пкг/мл

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

Было установлено, что различия показателей IL-1β бета после лечения в основной и контрольной группе пациентов математически не различимы (р>0,05; t=1,003), что в свою очередь говорит о сходном, вполне сравнимом влиянии применения исследуемой и традиционной методик фототерапии псориаза на концентрацию IL-1β в сыворотке крови пациентов. Полученные результаты свидетельствуют об эффективном терапевтическом влиянии метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1-терапии при повышенном содержании IL-1β в периферическом кровотоке больных псориазом.

Данные об изменении концентрации IL-10 у пациентов разных терапевтических групп представлены в таблице 4. После проведенной PUVA-терапии, у пациентов в контрольной группе пациентов, уровень IL-10 значительно снизился, что статистически достоверно отличалось от концентрации данного цитокина до проведения терапии (р<0,05). В группе исследования UVA-1-терапии среднее значение концентрации IL-10 после проведенного лечения, также достоверно отличалось от первоначальных значений (р<0,05). Отметим, что математически достоверного различия в результатах, полученных после проведения UVA-1-терапии и PUVA-терапии, нами выявлено не было (р>0,05), что позволяет нам констатировать равнозначное влияние данных методов лечения на уровень IL-10 в сыворотке крови пациентов-участников исследования.

Таблица 4.

Концентрация IL -10 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

р1 - достоверность различий показателей до и после лечения;

р2 - достоверность различий показателей после лечения у обеих групп

Данные о динамике концентрации IL-17 в процессе проведения исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Концентрация IL -17 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

р1 - достоверность различий показателей до и после лечения;

р2 - достоверность различий показателей после лечения у обеих групп

Было получено значительное, математически подтвержденное снижение уровня IL-17 в результате использования основного и контрольного методов терапии (р<0,05). Однако, отмечено достоверное различие показателей после лечения в исследуемых группах. Среднее значение концентрации IL-17 в результате проведенной PUVA-терапии составило 2,33±0,17 пкг/мл, и статистически достоверно было ниже абсолютной концентрации изучаемого цитокина, зафиксированной после лечения в группе UVA-1, - 3,22±0,27 пкг/мл (р<0,05).

Выводы:

Дальняя длинноволновая ультрафиолетовая UVA-1 терапия в составе комплексного лечения больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в стадии прогрессирования кожного процесса оказывает выраженное благоприятное влияние на ряд показателей цитокинового профиля страдающих данным дерматозом лиц эквивалентное по эффективности традиционно используемой PUVA-терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хобейш М. М., Мошкалова И. А., Соколовский Е. В. Псориаз. Современные методы лечения // В кн. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. - СПб.: Изд-во «СОТИС», 1999. - С. 70-134.

2. Молочков В. А., Бадокин В. В. Псориаз и псориатический артрит // Товарищество научных изданий КМК. - 2007. - С. 133-145.

3. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Псориаз // Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. - 2008. - С. 392-406.

4. Авдиенко И. Н., Кубанов А. А. Эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 3. - С. 61-64.

5. Знаменская Л. Ф., Волнухин В.А., Яковлева С. В. и др. Современные методы терапии больных псориазом //Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - № 1. - С. 11-14.

6. Sobell J. M., Hallas S. J. Systemic therapies for psoriasis: understanding current and newly emerging therapies // SeminCutan. Med. Surg. - 2003. - Vol. 22. - № 3. - P. 187-195.

7. Kapp A. The role of cytokines for the pathogenesis of psoriasis // Hautarzt. - 1993. - Vol. 44. - № 4. - P. 201-207.

8. Beani J. C. Prescription of phototherapy in psoriasis // Rev. Prat. - 2004. - Vol. 54. - № 1. - P. 143-147.

9. Dawe R. S., Cameron H., Yule S., Man I. Randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis // Br. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 148. - № 6. - P. 1094-1204.

Определение термина профессиональные квалификационные группы (ПКГ), его цели и задачи приводятся в статье 144 ТК РФ. ПКГ – это совокупность должностей и профессий в отношении отдельных производственных областей. Они учитывают требования к профподготовке с целью выполнения определенных функций и обязанностей, а также степень квалификации занятых в учреждении лиц. Применяется система при становлении организации оплаты труда на предприятиях муниципального и государственного значения. Законодательство по трудовым отношениям содержит еще такое понятие, как базовые оклады по профессиональным квалификационным группам, то есть начальная ставка оплаты труда человека с учетом показателей, установленных по ПКГ. В нашей редакции мы рассмотрим, что означают данные понятие, сферы их применения, а также цели и задачи.

Число ПКГ зависит от специфики деятельности предприятия, он может быть самым разнообразным. Как мы уже отметили, профессиональные квалификационные группы делятся на отрасли в зависимости от требований к профподготовке и степени квалификации работников, занятых на производстве. Соответственно, с учетом этих измерений устанавливается размер оплаты труда для каждой из них. Разница между наименьшим и наибольшим значением ПКГ в отношении зарплаты должна быть достаточной для стимуляции служащих на исполнение трудовых обязанностей той или иной сложности, при этом недопустима высокая дифференциация в оплате.

Правильно обозначенные размеры окладов по профессиональным квалификационным группам позволит заметно снизить объем премиальных выплат, доплат и надбавок, либо исключить их вовсе. Обуславливается это некоторыми факторами. Это:

1. Поощрение и стимуляция работников на качественное выполнение обязанностей в частых случаях происходит путем выплаты премий, доплат и надбавок. Но все эти показатели могут быть учтены в определении размера базовых ставок, разработанных по системе ПКГ в отношении оплаты труда различного характера.
2. В предложенной модели систематизации установления размера оклада фонд зарплаты распределяется между отдельными ПКГ в полном объеме без остатка. Соответственно, источника для исчисления и выплаты иных денежных вознаграждений не будет.

Основная цель программы заключается в упрощении организации определения фонда оплаты труда, так как иные денежные вознаграждения ожидает полное исключение. Механизм расчета финансирования по заработной плате упрощается в заметной степени, что дает возможность сделать его более понятным и доступным для всех категорий трудящихся.

Порядок формирования

Базовые должностные оклады по профессиональным квалификационным группам устанавливаются в зависимости от вида производственной деятельности организации муниципального или государственного значения, а также факторов отнесения должностей по ПКГ. Порядок формирования утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ № 525 от 06.08.2007 г., а также Трудовым Кодексом РФ (ст. 144).

Законодательством утверждаются профессиональные квалификационные группы общеотраслевых должностей с учетом хозяйственной деятельности учреждений государственного или муниципального образования.

Таблица №1. Документы, утверждающие профессиональные группы по квалификационным характеристикам с учетом специфики хозяйственной деятельности компаний.

Все должности и профессии по утвержденным ПКГ, распределены по степени квалификации с учетом объема навыков, умений и знаний на профессиональном поприще, а также опыта в определенном трудовом направлении.

Кроме ПКГ, приведенных в таблице выше, Приказами Минздравсоцразвития утверждена профессиональная квалификационная группа: общеотраслевые должности служащих, руководителей и специалистов (Приказ № 247н), а также общеотраслевые должности рабочей группы (Приказ № 248н). Согласно данным Приказам ПКГ не привязаны к определенной сфере деятельности.

Базовые оклады по ПКГ

В Трудовом Кодексе РФ существует такое понятие, как базовый оклад по ПКГ, под которым понимается минимальная ставка оплаты труда соответствующей квалификационной категории трудящихся государственных или муниципальных учреждений.

В состав базового оклада не включаются выплаты компенсационного, социального или премиального характера, расчет ведется, отталкиваясь от утвержденного на соответствующий период МРОТ. Согласно статье 144 ТК РФ базовые ставки устанавливаются Правительством РФ, и руководство предприятия не вправе занижать установленный их размер.

Категории профессиональной пригодности

При приеме на работу немаловажным фактором является профессиональная пригодность работника, а как мы знаем, при установлении оклада соответствующей профессиональной квалификационной группы этот показатель является одним из важных. Но отметим, что категория профпригодности рассматривается в двух аспектах:

1. Квалификационном.
2. Медицинском.

Для исчисления оклада во внимание берется квалификационная категория, под которой понимается объем знаний, умений и навыков работника, а также его опыта в определенной сфере занятости. Именно от этого показателя и зависит размер его должностного оклада.

При трудоустройстве работодатель проводит профессиональный отбор, в частых случаях это тестирование. Но проверка может проводится руководителем и в отношении уже принятых сотрудников с целью подтверждения их квалификации.

Уровень квалификации разделяется на четыре категории, по результатам тестирования работодатель принимает соответствующее решение.

Что касается медицинской профпригодности, то работодатель обязан руководствоваться статьей 213 ТК РФ, которая обязывает определенные категории служащих проходить обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры. Без наличия медицинского подтверждения профпригодности работник не может быть допущен к выполнению служебных обязанностей.